アンケート
http://love-kayo.net/
ja-JP
2024-11-24T17:41:00+09:00
-
送信フォーム
http://love-kayo.net/questionnaire/index.cgi
送信フォーム
<form action="http://magazine.love-kayo.net/cgi-bin/apply.cgi" method="post">お名前(必須):<br /><input name="name" type="text" size="20" /><br /><br />本名(任意):<br /><input name="_name" type="text" size="20" /><br /><br />メールアドレス(必須):<br /><input name="mail" type="text" size="30" /><br /><br />都道府県(必須):<br /><select name="address" size="1"><option>未選択</option><option>北海道</option><option>青森県</option><option>岩手県</option><option>宮城県</option><option>秋田県</option><option>山形県</option><option>福島県</option><option>茨城県</option><option>栃木県</option><option>群馬県</option><option>埼玉県</option><option>千葉県</option><option>東京都</option><option>神奈川県</option><option>新潟県</option><option>富山県</option><option>石川県</option><option>福井県</option><option>山梨県</option><option>長野県</option><option>岐阜県</option><option>静岡県</option><option>愛知県</option><option>三重県</option><option>滋賀県</option><option>京都府</option><option>大阪府</option><option>兵庫県</option><option>奈良県</option><option>和歌山県</option><option>鳥取県</option><option>島根県</option><option>岡山県</option><option>広島県</option><option>山口県</option><option>徳島県</option><option>香川県</option><option>愛媛県</option><option>高知県</option><option>福岡県</option> <option>佐賀県</option><option>長崎県</option><option>熊本県</option><option>大分県</option><option>宮崎県</option><option>鹿児島県</option><option>沖縄県</option><option>海外</option></select><br /><br />性別:<br /><input type="radio" name="free1" value="女性">女性 <input type="radio" name="free1" value="男性">男性<br /><br />年代:<br /><select name="free2"><option value="回答しない">回答しない<option value="10代">10代<option value="20代">20代<option value="30代">30代<option value="40代">40代<option value="50代">50代<option value="60代〜">60代〜</select><br /><br />今回、参加/受講されたものは何ですか?:<br /><input type="text" name="free3" size="30"><br /><br />今回のイベント/講座の感想:<br /><textarea name="free4" cols="30" rows="3"></textarea><br /><br />まだ、この講座を受けていない人に、何かメッセージがあればぜひ!:<br /><textarea name="free10" cols="30" rows="3"></textarea><br /><br />感想の公開可否:<br /><select name="free5"><option value="ハンドルネームなら公開可">ハンドルネームなら公開可<option value="本名で公開可">本名で公開可<option value="非公開希望">非公開希望</select><br /><br />「今後、こんなイベントを企画して欲しい!」「こんなコースを創ってほしい」等あれば:<br /><textarea name="free6" cols="30" rows="3"></textarea><br /><br />「この辺りの場所でイベントが開催されたらいいなー」等あれば:<br /><textarea name="free7" cols="30" rows="3"></textarea><br /><br />「イベント開催は土日がいい」「平日がいい」「夕方〜夜がいい」等あれば:<br /><textarea name="free8" cols="30" rows="3"></textarea><br /><br />その他、聞いてみたいこと等あれば:<br /><textarea name="free9" cols="30" rows="3"></textarea><br /><br /><input type="submit" value="送信" /><input name="md" id="md" value="guest" type="hidden"><input name="id" id="id" value="135889970431008" type="hidden"><input name="cd" id="cd" value="文字" type="hidden"></form>
2015-02-06T07:01:00+09:00